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        淺談重癥醫學的責任與使命
        于凱江  2019-07-24

        近年來,我國重癥醫學事業的發展極為迅速。2008年,重癥醫學成為臨床醫學二級學科;2009年,衛生部將重癥醫學列為一級診療科目,并對開展“重癥醫學科”診療科目診療服務的醫院、醫師等方面進一步規范要求;2010年重癥醫學成為首批國家臨床重點專科……雖然重癥醫學發展迅速,但仍存在底子薄、專業力量弱、發展不平衡等問題。當前我國的重癥醫學事業發展面臨著重要機遇,也伴隨巨大挑戰,蘊含了巨大的發展潛力。抓住機遇、迎接挑戰,是中國重癥醫學人不可推卸的責任和義務。

        重癥醫學的過去與現在

        重癥醫學是研究危及生命的疾病狀態的發展、發展規律及其診治方法的臨床醫學學科。重癥醫學的臨床需要多學科的交融,往往涉及呼吸、循環、肝臟、腎臟和中樞神經等多個器官,是知識面較廣、發展迅速的一門新興學科,其潛力巨大,位于臨床醫學發展的前沿。任何一個專科醫師都有一定的救治危重病的經驗,但不一定是其長項,如按現代重癥醫學標準來衡量,在理論與實踐上的能力和經驗都是相對欠缺的。而重癥醫學的發展改變了重癥患者在救治過程中各專科各自為政的局面,把救治工作提高到一個新的水平。

        其實早在一個多世紀前,人們已經認識到給予外科手術患者特別管理的重要性。1863年,護理事業先驅者佛羅倫斯·南丁格爾就曾撰文提到專門為術后患者設置“小房間”,這便是重癥監護室(Intensive Care UnitICU)的雛形。上世紀20年代,這種“小房間”被正式命名為“術后恢復室”。1970年美國危重病醫學會(Society of Critical Care MedicineSCCM)作為一個獨立的學術團體宣告成立。這表明重癥醫學作為一個新的學科,以及ICU作為重癥醫學主要的實踐場所已經發展成熟,并取得了穩固的學術地位。

        我國的重癥醫學起步于20世紀80年代初。1982年,在以陳德昌教授為代表的我國重癥醫學前輩們孜孜不倦的努力下,首個具有真正意義的ICU在現在的北京協和醫院得以建立。創立之初,ICU的建設充分結合了我國醫學自身特點,發揚以人為本的醫學理念,突出學科特點,彰顯其專業水平。之后在重癥醫學前輩們的期許與共同努力下,國內多家大醫院相繼建立ICU,相關專業學會也逐漸建立。如1997年成立中國病理生理學會危重病醫學專業委員會;2005年成立中華醫學會重癥醫學分會;2008年成立中國醫師協會重癥醫學醫師分會……這些學會的建立為推動我國重癥醫學事業的發展和對外交流作出突出貢獻,時至今日仍發揮著巨大作用。

        人才培養要重視科研,以人為本

        人才培養與學科建設是醫院發展的永恒主題。我國重癥醫學科的特殊性在于,相對國外以及其他學科起步較晚。隨著經濟社會的迅速發展,醫保覆蓋面越來越廣,醫療水平的提高,以及重大突發事件、災難等因素導致對重癥醫學需求量增大,使得重癥醫學科的人才培養尤為重要。在重癥醫學人才培養探索之路上,國家、學會組織以及學科層面都提供了有效支撐。

        2015年,由中華醫學會重癥醫學分會組織開展了第三次全國ICU普查工作,以全國二級甲等及以上醫院為普查目標,目的在于全面了解我國ICU發展現狀、學科建設、管理模式,準確掌握全國各地醫院ICU的數量、分布、結構、醫療資源構成和使用狀況,建立我國重癥醫學組織狀況和軟實力數據庫。通過此次普查,可以向衛生行政管理部門提供準確的學科信息,有利于制定符合現狀的學科發展綱要,并為學術交流、繼續教育、多中心科研等工作提供基本信息,為專科會員發展和專科醫師注冊奠定良好基礎。截至2015年,全國ICU數量由原有不足2000個增長至近4000個,醫生執業人數由1547人增至26605人,這一增長速度及幅度說明中國重癥醫學發展勢頭迅猛,儲備力量充裕。但是按照國家標準,重癥醫學科醫生與床位比達標的醫院不足30%,護士與床位比達標的醫院不足40%,醫護工作人員長期超負荷工作的這一問題仍有待思考和解決。

        一個學科的質量決定著一個學科的發展。我們需要科學審慎地審視中國重癥醫學當下所取得的成果。在學科管理方面,一項2015年對北美27家教學單位的調查統計結果顯示,ICU如果能在重癥醫學平臺下建設,對學科發展、醫院、患者均具有重要意義。盡管如此,美國ICU在重癥醫學模式下建設的僅占總數的1/4,這其中約80%是在近15年成立的;進一步分析表明,仍有50%正在由專科管理模式向重癥醫學管理模式轉變。2015年我國ICU普查結果顯示,中國ICU已有近2/3歸屬于重癥醫學科,這種學科管理模式值得借鑒。

        在重癥醫學領域,20072017年間,國外同道在《新英格蘭醫學雜志》等專業期刊的“聲音”此起彼伏,而我國同道在同時期則鮮見發聲。從2015年膿毒癥(Sepsis3.0新定義到2017年嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南更新,膿毒癥研究一直是重癥醫學領域的熱點問題,國際上做了很多高質量的隨機對照研究,發表了多篇高影響因子的文章,這些成果的基礎之一在于臨床試驗注冊。我國網上臨床試驗注冊量僅有百余項,而歐美國家的注冊數量是我國的34倍。在重癥醫學領域,無論是鎮靜、營養的相關指南還是呼吸機相關性肺炎的防治指南,我國與歐美國家相比,均具有顯著的差異。中國重癥醫學應重視科研工作,實現基礎醫學最大限度地服務于臨床醫學,將醫學前沿技術真正服務于病患,強調和做到精準醫療,將臨床工作的著眼點由“疾病”轉為“患者”,以人為本,最終達到對疾病和特定患者進行個體化精準治療的目的,改善疾病預后,提高患者生存質量,降低病死率。 

        讓人工智能成為未來助力

        重癥醫學作為守護生命的最后一道防線,其意義及作用不容小覷。一方面,重癥醫學與臨床相關學科相輔相成,相互促進。另一方面,在重大突發公共衛生事件中,重癥醫學也能夠及時應對,迅速遏制醫療不良事件的發展,降低原發疾病的病死率及相關并發疾病的發生率,將事件不良影響降至最低。

        現代重癥醫學方興未艾。早期由創傷、手術導致的膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒癥休克及全身炎癥反應導致的多臟器功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction SyndromeMODS)使臨床工作陷入困窘境地。全球每年新增數百萬膿毒癥患者,早期膿毒癥病死率高達70%;相關學科認為,當MODS累積兩個臟器時病死率高達60%,累積4個臟器時病死率為100%,這向還處于發展初期的重癥醫學事業提出嚴峻挑戰。重癥醫學人臨危受命,從整體出發,綜合分析,不斷探索,有效降低了MODS、膿毒癥等高致死率疾病的死亡風險及病死率。相關領域研究及國際學術動態表明,中國重癥醫學的發展力量不容忽視,在疾病整體評價和全面判斷方面對世界重癥醫學的發展起到了積極的推動作用。

        未來,重癥醫學專業需要一支有能力、有智慧的專業隊伍。在當代社會,利用新技術獲取、分析并共享數據是未來加強學科發展、優化管理的重要舉措。數據庫的建立能夠充分評估病情嚴重程度、預后及診療效果,并為臨床實際工作及遠程重癥醫療提供支持。而人工智能的出現,將助力重癥醫學專業更好更快地發展。我們應該認識到,中國重癥醫學事業起步不久,面臨著地域發展的不均衡、建設力量和隊伍水平的參差不齊和學科發展亟待加強等問題,因此我們要進一步加強學科規范化建設、統一管理,構建重癥醫學學科建設平臺,在這一平臺上實現多學科合作,從而充分發揮重癥醫學專科救治的優勢作用,保障診療安全,最終達到降低病死率的目的。同時,面對目前重癥醫學專業人員嚴重匱乏問題,應加強專業人才培養,加強人員梯隊建設,實現重癥醫學學科可持續發展。

         

        作者單位:哈爾濱醫科大學附屬第一醫院

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